Cementy s Kyselinou Ethoxybenzoovou a jejich Použití v Moderní Stomatologii

Kalciumsilikátové cementy tvoří nezbytnou součást vybavení každého praktického zubního lékaře, který se hlouběji zajímá o endodoncii a konzervační zubní lékařství. Původně byly uvedeny na trh v roce 1997 jako materiály vhodné k zhotovení retrográdní výplně při chirurgické endodoncii a k opravě perforací kořene.

Rozšířené Indikace Kalciumsilikátových Cementů

Od počátku využívání kalciumsilikátových cementů se jejich indikační spektrum nevídaně rozšířilo. To zahrnuje výkony se zachováním vitality zubní dřeně, jako je pulpotomie a přímé překrytí zubní dřeně, maturogeneze, ošetření stálých zubů s neukončeným vývojem, a zaplnění celého kořenového kanálku. Toto rozšíření je možné díky vysoké míře biokompatibility, antimikrobiálnímu působení a velmi dobrému utěsnění, které tyto materiály nabízejí.

Charakteristika a Vlastnosti Kalciumsilikátových Cementů

Kalciumsilikátové cementy splňují naprostou většinu požadavků na dentální materiály. Měly by být rentgenkontrastní, objemově stálé, baktericidní či bakteriostatické, neresorbovatelné, neměly by být ovlivněny přítomnou vlhkostí a měla by s nimi být snadná manipulace. Měly by se také dobře adaptovat ke stěnám kořenového kanálku.

Oproti většině ostatních materiálů tuhnou kalciumsilikátové cementy ve vlhkém prostředí, což je velkou výhodou, neboť v průběhu periapikální chirurgie je téměř nemožné dosáhnout absolutně suchého pole.

Vývoj a Generace Kalciumsilikátových Cementů

Jedinými nevýhodami první generace kalciumsilikátových cementů je obtížná manipulace, zvláště u materiálu MTA, a poměrně dlouhá doba tuhnutí, která se pohybuje kolem 3-4 hodin, což může vést k vyplavení části materiálu. Tyto nevýhodné vlastnosti byly potlačeny u třetí generace kalciumsilikátových cementů.

Materiály konzistence „putty“ mají velmi dobré manipulační vlastnosti, které jsou srovnatelné s Immediate Restorative Material (IRM) nebo Super EBA (kyselina ethoxybenzoová), jež se považují za materiály s optimálními manipulačními vlastnostmi. V třetí generaci kalciumsilikátových cementů existuje i varianta konzistence „putty“ tzv. rychle tuhnoucí (angl. fast set), jejíž doba tuhnutí je srovnatelná s materiálem Biodentin.

Příprava a Aplikace Kalciumsilikátových Cementů

Preparace retrográdní kavity pro kalciumsilikátové cementy je totožná s ostatními materiály. Je vhodné, aby resekce kořenového hrotu byla provedena kolmo na podélnou osu kořene a následná retrográdní kavita byla aspoň 3 mm hluboká. Některé práce naznačují, že delší retrográdní výplň těsní lépe. Kromě materiálu samotného je důležitý i tvar a konfigurace retrográdní kavity. Měla by být rovnoběžná s podélnou osou kořene a mít rovné, hladké stěny, aby bylo možné materiál dobře kondenzovat. K tomuto účelu jsou ideální ultrazvukové koncovky, které mají upravený tvar pro retrográdní kavitu v různých lokalizacích.

Je nutné zdůraznit, že by se ultrazvukové retrográdní koncovky měly používat při menších intenzitách a celkový čas by měl být co nejkratší, jinak hrozí zvýšené riziko vzniku mikroprasklin, které mohou vést k selhání terapie. Někteří autoři doporučují po zhotovení retrográdní výplně provést ohlazení povrchu, které by mělo zmenšit výskyt spár mezi stěnou kavity a materiálem.

Ošetření Perforací Kořene

O klinické úspěšnosti ošetření perforací a jejich prognóze nebylo publikováno mnoho, ale předpokládá se, že dlouhodobé přežití zubu závisí na více lokálních faktorech, jako je umístění, velikost, přítomnost nebo absence kontaminace a čas. Mezi nejdůležitější faktory patří dezinfekce okolí perforace a její hermetické utěsnění. Nicméně je nutné konstatovat, že i přes chybějící důkazy v podobě dlouhodobých klinických studií se s rozšířením využití materiálu MTA a kalciumsilikátových cementů změnilo očekávání úspěšnosti ošetření perforací.

Faktory Ovlivňující Prognózu Perforací

• Včasnost ošetření: Všeobecně se uznává fakt, že čím dříve se po jejím vytvoření perforace ošetří, tím je lepší její prognóza. Nekontaminované perforace se na zvířecích modelech hojily signifikantně rychleji a lépe než perforace kontaminované. Pokud vznikne komunikace mezi perforací a dutinou ústní, dochází ke zhoršenému hojení v důsledku rozšíření bakteriální infekce z dutiny ústní do dentinu ohraničujícího perforaci.
• Velikost perforace: Čím je přítomna větší perforace, tím náročnější a komplexnější je její ošetření. Velmi často je obtížná kontrola krvácení a téměř vždy je nutné využít techniku vnitřní matrice, kdy se prostor pod perforací vyplní resorbovatelným materiálem.
• Lokalizace perforace: Perforace mohou vzniknout v různých fázích endodontického ošetření, a to od vytváření trepanačního otvoru až po preparaci na kořenovou nástavbu nebo kořenový čep. Tato komplikace endodontického ošetření nastává při hledání vstupů do kořenových kanálků bez vizuální kontroly. Zde je nutné rozlišit, zda je perforace nad úrovní okraje alveolární kosti (supraalveolární, tj. „suprakrestálně“) a zasahuje oblast gingivodentálního uzávěru zubu, nebo je pod úrovní okraje alveolární kosti (intraalveolární, tj. „subkrestálně“).

Ošetření Koronální Perforace

Koronální perforace nejčastěji vznikají při razantním rozšíření vstupu do kořenového kanálku, zpravidla nástroji typu Gates-Glidden. Nejčastěji bývají postiženy tzv. nebezpečné zóny - furkační stěny u meziálních kořenů dolních molárů a meziobukálních kořenů horních molárů. Podle některých autorů mají tyto perforace nejhorší dlouhodobou prognózu, která je dána velkou pravděpodobností vzniku komunikace s dutinou ústní a rychlou bakteriální kontaminací perforace. Ošetření koronálních perforací by mělo být nechirurgické, jelikož chirurgické ošetření koronálních perforací končí vznikem parodontálního chobotu. Výjimkou jsou situace, kdy je koronálněji od perforace zachován lem kosti nebo je provedeno chirurgické prodloužení klinické korunky a perforace je následně umístěna supragingiválně.

Ošetření Perforace ve Střední Třetině

Vznik těchto perforací je shodný se vznikem perforací v apikální třetině. Nejčastěji není respektován průběh kořenového kanálku a dochází ke vzniku zářezu (angl. ledging) a následně k perforaci. Poměrně často také dochází k těmto perforacím při preparaci na kořenové nástavby. Prognóza těchto perforací je závislá zvláště na možnostech opracování a dekontaminace původního kořenového kanálku. Následně je vhodné apikální pokračování kořenového kanálku zaplnit gutaperčou a sealerem a od místa perforace koronálně kalciumsilikátovým cementem. Druhou možností je zaplnit celý kořenový kanálek kalciumsilikátovým cementem.

Ošetření Perforace v Apikální Třetině

Zde kromě vzniku zářezu a transportace kořenového kanálku hraje roli ještě možnost perforace apexu neboli jeho nadměrné rozšíření (apikální zipping). Zde se doporučuje využít techniky centrálního čepu. Při využití vertikální kondenzace za tepla se snižuje vazba sealeru na dentin. Hlavní výplňovou hmotou se tak stává samotný sealer a gutaperča spíše pomocnou hmotou, která zmenšuje množství využitého kalciumsilikátového sealeru a umožňuje případné reendodontické ošetření, jelikož samotný kalciumsilikátový cement je velmi obtížné odstranit.

Techniky Plnění Kalciumsilikátovými Cementy

Existuje několik technik pro plnění kořenových kanálků kalciumsilikátovými cementy:

• Lawaty technika: Jde o techniku podle dr. Ingrid Lawaty. Pro plnění touto technikou se doporučuje spíše konzervativní preparace, ideálně stálý kónus 4° pro vytvoření dostatečného prostoru, který umožní kondenzaci materiálu. Ke vstupům do kořenových kanálků je naneseno MTA v konzistenci vlhkého písku a po celou dobu plnění se udržuje ve stejné konzistenci přidáváním fyziologického roztoku (nebo dodaného roztoku k namíchání materiálu). Takto aplikovaný materiál slouží jako rezervoár. Následně je použita sekvence ručních nástrojů typu K-file, kterými se materiál dopravuje apikálně.
• Augerova technika: Výhody této techniky jsou velmi podobné jako u Lawaty techniky. Tato technika se dá využít i při konzervativní preparaci a náročnější anatomické konfiguraci kořenového systému. Principiálně se jedná o použití konvenčních nikltitanových nástrojů o stálém kónusu 4° nebo 6°. Těmito nástroji se rotuje taktéž proti směru hodinových ručiček a kombinuje se s tzv. „pecking motion“ (koronoapikální kondenzace).

U širších kořenových kanálků s výraznějším apikálním zahnutím je velmi obtížné využít Augerovu nebo Lawaty techniku. Taktéž někdy není možné využít rigidní pluggery a v takovéto indikaci je velmi výhodné využít modifikované thermafilové čepy. Thermafilové čepy mají poměrně flexibilní, ale zároveň pevné plastové nosiče. U rovnějších a širších kořenových kanálků je možné kondenzovat kalciumsilikátový cement pomocí konvenčních pluggerů, papírových čepů nebo s pomocí ultrazvukových přístrojů.

Využití Ultrazvuku při Kondenzaci

Využití ultrazvuku při kondenzaci kalciumsilikátových cementů je kontroverzní a dosud dostupná literatura je protichůdná. Některé práce naznačují, že kondenzací bez využití ultrazvuku se dosáhne lepší adaptace ke stěnám kořenových kanálků a dochází k menší tvorbě nehomogenit. Naopak jiné práce dospěly k závěru, že kalciumsilikátové cementy kondenzované za pomoci ultrazvuku jsou více denzní, mají vyšší pevnost v tlaku a lepší adaptaci ke stěnám kořenových kanálků a lépe těsní. Ostatní práce se přiklánějí k názoru, že mezi jednotlivými technikami není rozdíl, ale při prodloužené adaptaci materiálu ultrazvukem dochází ke zmenšení tvrdosti a jeho zhoršené schopnosti těsnit.

Ošetřování Stálých Zubů s Neukončeným Vývojem

Ošetřování stálých zubů s neukončeným vývojem klade na ošetřujícího lékaře větší nároky zvláště kvůli široce otevřenému foramen apicale. K zamezení extruze materiálu skrze foramen apicale lze někdy využít techniku vnitřní matrice, kdy se skrze foramen apicale protlačí do periapikální oblasti resorbovatelný materiál, vůči kterému se kondenzuje kalciumsilikátový cement. Mezi materiály využívané pro zhotovení vnitřní matrice patří atelokolagen, oxidovaná celulóza, dihydrát síranu vápenatého nebo kostní augmentační materiál.

Nejmenší použitý plugger by mělo být možno volně zavést zhruba 0,5 mm od konce pracovní délky. Kalciumsilikátový cement se aplikuje do střední nebo apikální třetiny a následně je vzestupnou řadou pluggerů dokončena kondenzace. V průběhu kondenzace je možné odsát nadbytečnou vlhkost pomocí papírových čepů. Všeobecně se doporučuje rentgenologická kontrola po vytvoření apikální zátky. Jakmile je vytvořena apikální zátka, je téměř nemožné materiál dokondenzovat více apikálně. Apikální zátka by měla být minimálně 3-5 mm silná, aby dokonale těsnila.

Dříve se nedoporučovala aplikace tlustší vrstvy materiálu ProRoot MTA kvůli možnosti vzniku infrakcí ve stěně kořenového kanálku. Faktem je, že původní materiál ProRoot MTA expandoval mnohonásobně více než materiál ProRoot MTA white, který expanduje téměř zanedbatelně. Při využití tohoto materiálu není chybou aplikovat i vrstvu tlustší než 5 mm.

Přímé Překrytí Zubní Dřeně

Přímé překrytí zubní dřeně a celkově výkony se zachováním vitality zubní dřeně vzbuzují velké kontroverze. Před uvedením kalciumsilikátových cementů na trh dokonce Americká asociace endodontistů nedoporučovala přímé překrytí zubní dřeně vůbec. Jako hlavní příčina nepříznivých výsledků se udává bakteriální infekce - a to ať už ponechaná v podobě infikované zubní dřeně, nebo v podobě sekundární infekce, podmíněné nevyhovujícím okrajovým uzávěrem výplně.

V současné době se pro úspěšné přímé překrytí udávají dvě základní podmínky, a to: 1. zdravá, neinfikovaná dřeň, na kterou se aplikuje materiál, a 2. už první histologické studie porovnávající úspěšnost přímého překrytí materiálem MTA v porovnání s hydroxidem vápenatým vykazovaly lepší výsledky u kalciumsilikátového cementu. Některé klinické práce tento potenciál potvrzují. Existují ale i klinické práce, které vykazují stejnou úspěšnost ošetření jak při využití kalciumsilikátového cementu, tak při využití hydroxidu vápenatého.

Je nutné ale vyzdvihnout, že oproti předchozím pracím nebyl stanoven přesný klinický protokol a jedna z těchto prací sleduje úspěšnost pregraduálních studentů. V současné době činí největší obtíže určení „zdravé dřeně“. Bylo zjištěno, že subjektivní obtíže pacienta nemusí plně odpovídat histologickým změnám dřeně, a tak jedinou možností, jak rozlišit reverzibilní a ireverzibilní zánět zubní dřeně, je možnost dosažení hemostázy v místě perforace. Pokud není možné aplikací koncentrovaného chlornanu sodného po dobu 5 až 10 minut zastavit krvácení, jedná se s velkou pravděpodobností o ireverzibilní postižení zubní dřeně. Koncentrovaný chlornan sodný (2,5-6%) se doporučuje pro jeho antimikrobiální a hemostatické působení.

Cementy pro Obecné Použití a Jejich Specifikace

Cementy pro obecné použití jsou vyráběny podle přísných norem - ČSN EN 197-1. Cement lze snadno určit podle norem, které jsou uvedeny u produktu a tím vybrat ten nejvhodnější typ pro danou práci a stavbu.

Typy Cementů a Jejich Složení

Cement je hydraulické pojivo, tj. jemně mletá anorganická látka, která po smíchání s vodou vytváří kaši, která tuhne a tvrdne v důsledku hydratačních reakcí a procesů. Po zatvrdnutí zachovává svoji pevnost a stálost také ve vodě. Cement podle EN 197-1, označovaný jako cement CEM, musí při odpovídajícím dávkování a smíchání s kamenivem a vodou umožnit výrobu betonu nebo malty zachovávající po dostatečnou dobu vhodnou zpracovatelnost. Cementy CEM jsou složeny z různých látek a ve svém složení jsou statisticky homogenní.

Hlavní Složky Cementů:

• Portlandský slínek: Vyrábí se pálením nejméně do slinutí přesně připravené surovinové směsi (surovinové moučky, těsta nebo kalu) obsahující prvky, obvykle vyjádřené jako oxidy CaO, SiO2, Al2O3, Fe203 a malá množství jiných látek.
• Granulovaná vysokopecní struska: Vzniká rychlým ochlazením vhodně složené struskové taveniny vznikající při tavení železné rudy ve vysoké peci. Struska musí být nejméně ze dvou třetin hmotnosti sklovitá a při vhodné aktivaci musí vykazovat hydraulické vlastnosti.
• Pucolány: Jsou přírodní látky křemičité nebo křemičito-hlinité, popřípadě kombinace obou. Pucolány po smíchání s vodou samy netvrdnou, avšak jsou-li jemně semlety, reagují v přítomnosti vody za normální teploty s rozpuštěným hydroxidem vápenatým (Ca(OH)2) a tvoří sloučeniny křemičitanů vápenatých a hlinitanů vápenatých, které jsou nositeli narůstající pevnosti.
• Popílek: Získává se elektrostatickým nebo mechanickým odlučováním prachových částic z kouřových plynů topenišť otápěných práškovým uhlím. Popílek může být svou podstatou křemičitý nebo vápenatý.
• Kalcinovaná břidlice: Vyrábí se ve speciální peci při teplotě přibližně 800 °C. Podle složení přírodního materiálu a výrobního postupu obsahuje kalcinovaná břidlice slínkové fáze, zvláště dikalciumsilikát a monokalciumaluminát.
• Křemičitý úlet: Vzniká při redukci křemene vysoké čistoty uhlím v elektrické obloukové peci při výrobě křemičitých nebo ferrokřemičitých slitin a sestává z velmi jemných, kulovitých částic obsahujících nejméně 85 % hmotnosti amorfního oxidu křemičitého.
• Doplňující složky: Jsou zvlášť vybrané anorganické přírodní látky, anorganické látky pocházející z procesu výroby slínku nebo složky uvedené výše, pokud nejsou v cementu použity jako složky hlavní.
• Síran vápenatý: Se přidává k ostatním složkám cementu v průběhu jeho výroby za účelem úpravy tuhnutí. Síran vápenatý může být přidáván ve formě sádrovce (dihydrát síranu vápenatého, CaSO4 · 2H2O), hemihydrátu síranu vápenatého (CaSO4 · 1/2H2O) nebo anhydritu (bezvodý síran vápenatý CaSO4) popřípadě jejich směsi.

Normalizovaná Pevnost a Třídy Cementů

Normalizovaná pevnost cementu je pevnost v tlaku, stanovená podle EN 196-1 po 28 dnech, která musí odpovídat požadavkům v tabulce. Rozeznávají se tři třídy normalizované pevnosti: třída 32,5, třída 42,5 a třída 52,5.

Počáteční pevností se rozumí pevnost v tlaku buď po 2 dnech, nebo po 7 dnech, která musí vyhovět požadavkům v tabulce. Rozeznávají se tři třídy počáteční pevnosti pro každou třídu normalizované pevnosti: třída s normálními počátečními pevnostmi značená písmenem N a třída s vysokými počátečními pevnostmi značená písmenem R a třída s nízkou počáteční pevností značená písmenem L.

Počátek tuhnutí musí odpovídat údajům v tabulce. Objemová stálost (rozepnutí) musí odpovídat údajům v tabulce. Cementy pro obecné použití s nízkou počáteční pevností mají nižší počáteční pevnosti ve srovnání s ostatními cementy pro obecné použití stejné třídy normalizované pevnosti a mohou být požadovány dodatková opatření při jejich použití, jako je prodloužení doby bednění a ochrana při škodlivém počasí. Síranovzdorné cementy pro obecné použití musí odpovídat dodatkovým požadavkům uvedeným v tabulce.

Klasifikace Cementů pro Obecné Použití

V souboru cementů je podle ČSN EN 197-1 ed. 2 27 výrobků pro obecné použití. Evropská norma ČSN EN 197-1 ed. 2 specifikuje celou skupinu portlandských cementů směsných CEM II, které obsahují kromě portlandského slínku jedinou hlavní složku. Portlandské směsné cementy další skupiny obsahují kromě slínku více než jednu hlavní složku. V českých podmínkách jde hlavně o strusku (S), vápenec (L, LL) a popílek (V). Portlandské cementy s vápencem obsahují kromě slínku, jakou jedinou hlavní složku vápenec (L, LL).

Kvalitní a trvale dostupné vápence s minimálním obsahem jiných doprovodných látek umožňují vyrábět pro zákazníka cementy s trvale stabilními vlastnostmi. Každá z hlavních složek má jiný vliv na vlastnosti cementu a jejich optimální kombinace dovoluje vyrobit cement právě požadovaných vlastností. Jemně mletý vápenec má přímý vliv na zlepšení zpracovatelnosti, snížení nebo odstranění odlučivosti vody a stabilizaci barevnosti betonu, na druhé straně může snižovat konečné pevnosti. Struska s popílkem snižují naopak počáteční pevnosti, příznivě však ovlivňují plynulost nárůstu pevností a dosahování vyšších konečných pevností. Dále tyto složky obvykle zvyšují odolnost betonu proti agresivnímu prostředí, zejména proti síranové agresivitě. Popílek zlepšuje vlastnosti čerstvého betonu, zejména čerpatelnost a homogenitu a ve ztvrdlém betonu zlepšuje jeho odolnost vůči působené vody.

Izotermní Kalorimetrická Zkouška Cementu

Článek popisuje izotermní kalorimetrickou zkoušku cementu, která se používá ke stanovení vývoje hydratačního tepla cementu a navíc poskytuje i cenné informace o rychlosti a mechanismu hydratace konkrétního cementu.

tags: #cementy #s #kyselinou #ethoxybenzoovou #informace

Oblíbené příspěvky:

• Druhy řeziva v Odrech
• Vše o silikonové omítce pro interiér i exteriér
• Montáž palubek krok za krokem
• Postup opravy dřevěného vědra krok za krokem
• Broušené OSB desky s perem a drážkou