Atypické dlaždicové buňky neurčeného významu (ASCUS): Informace a prevence rakoviny děložního hrdla

Rakovina děložního hrdla (děložního čípku) zaujímá ojedinělé postavení mezi ostatními onkologickými onemocněními, protože včasnou prevencí ji lze téměř absolutně odvrátit. Toto onemocnění je druhým nejčastějším zhoubným nádorovým onemocněním žen (po rakovině prsu) u nás. Původce rakoviny děložního hrdla je znám. Způsobuje ji dlouhodobá přítomnost vysoce rizikových typů HPV.

Popis onemocnění a role atypických buněk

Toto zákeřné onemocnění začíná pomalu. Nejdříve se objeví prekancerozní (přednádorové) změny v povrchové vrstvě buněk, vystýlající povrch děložního hrdla, které se neprojevují žádnými zdravotními obtížemi. Takto změněné buňky jsou zachytitelné Pap testem a nazývají se „atypické buňky“.

Nález „atypických buněk“ nemusí nutně znamenat prekancerozní změny, neboť se tyto buňky mohou objevovat přechodně i při infekcích nebo při podráždění poševní výstelky. Pokud se prekancerózní změny ponechají neléčené, atypické buňky se mohou v průběhu času měnit v ještě více abnormální (vzhledově nenormální) a následně se vyvinou až v rakovinu.

Jestliže dojde k přeměně na nádorové buňky, jsou změny zpočátku omezeny pouze na povrchovou vrstvu buněk a hlenotvorných žlázek (carcinoma in situ, tj. nádor místně ohraničený). Kolem 80 - 90 % nádorů děložního hrdla tvoří dlaždicové (skvamózní) rakovinové buňky, které pokrývají povrch děložního hrdla. Většina zbylých případů jsou adenokarcinomy, vznikající z buněk produkujících hlen, tj. ze žlázových buněk vnitřní části hrdla (endocervix = vchod děložního hrdla).

Díky včasnému záchytu prekancerózních stavů nebo časné neinvazivní formy rakoviny (in situ) je rakovina děložního hrdla snadno léčitelná. Naopak pozdně diagnostikované onemocnění končí často fatálně.

Čtěte také: Souvislosti kazeózní nekrózy s buňkami

Co je Pap test a jak se provádí?

Pap test je jednoduchý screeningový test, který kontroluje změny v buňkách děložního čípku. Děložní čípek je dolní část dělohy, která ústí do pochvy. Tento test pomáhá lékařům včas odhalit změny v buňkách, než by se mohly vyvinout v rakovinu děložního čípku. Pap test odebírá buňky z vašeho děložního čípku, aby pod mikroskopem vyhledal jakékoli neobvyklé změny. Během testu lékař jemně setře malý vzorek buněk z povrchu vašeho děložního čípku pomocí měkkého kartáčku nebo špachtle.

Tyto buňky se poté posílají do laboratoře, kde je specialisté zkoumají na známky infekce, zánětu nebo abnormálních změn. Test je pojmenován po Dr. Georgi Papanicolaouovi, který tuto screeningovou metodu vyvinul ve 40. letech 20. století. Krása tohoto testu spočívá v tom, že dokáže odhalit problémy roky předtím, než se stanou vážnými. Buňky vašeho děložního čípku se postupem času postupně mění a Pap test zachycuje tyto změny, když je léčba nejúčinnější.

Postup při Pap stěru:

Postup při Pap stěru je jednoduchý a obvykle trvá přibližně 10 až 20 minut od začátku do konce. Lehnete si na vyšetřovací stůl s nohama ve třmenech, podobně jako při běžném gynekologickém vyšetření. Lékař jemně zavede do pochvy spekulum, aby rozevřel stěny a mohl jasně vidět děložní čípek. Spekulum může být trochu nepříjemné, ale nemělo by to být bolestivé.

• Lékař lokalizuje děložní čípek pomocí spekula.
• Jemně setře nebo seškrábe buňky z povrchu děložního čípku.
• Buňky se umístí na sklíčko nebo do tekutého roztoku.
• Vzorek se označí a odešle do laboratoře.
• Spekulum se vyjme a vyšetření je dokončeno.

Samotný odběr buněk trvá jen několik sekund. Můžete cítit mírný tlak nebo krátkou křečovitou bolest, ale většina žen to snáší docela dobře. Většina žen považuje Pap test spíše za nepříjemný než bolestivý. Nepohodlí je obvykle mírné a trvá jen několik sekund. Pomoci může hluboké dýchání a uvolnění svalů.

Příprava na Pap stěr:

Příprava na Pap stěr je jednoduchá, ale načasování a několik malých kroků mohou pomoci zajistit přesné výsledky. Nejlepší čas pro naplánování testu je přibližně 10 až 20 dní po prvním dni vaší poslední menstruace.

• Vyhněte se pohlavnímu styku 24 hodin před testem.
• Nepoužívejte tampony, vaginální krémy ani výplachy 24 hodin před testem.
• Naplánujte si termín, pokud je to možné, mimo menstruaci.
• Noste pohodlné oblečení, které se snadno sundává.
• Užijte volně prodejný lék proti bolesti, pokud se obáváte nepohodlí.

Pokud jste nervózní z procedury, je to naprosto normální. Zvažte, zda si s sebou nevezmete přítele na podporu, nebo požádejte svého lékaře, aby vám vysvětlil každý krok, jakmile ho provede.

Rizikové faktory a HPV infekce

Hlavním rizikovým faktorem pro vznik rakoviny děložního hrdla je přetrvávající infekce rakovinotvornými typy lidského papilomaviru (HPV infekce). Bylo popsáno více než 300 typů HPV, infekci u člověka může vyvolat asi 120 typů. Nejméně 14 typů HPV klasifikovaných jako „vysoce rizikové“, může vyvolat rakovinu děložního hrdla u žen a je spojeno i s jinými karcinomy. HPV 16 a HPV 18 jsou nejčastějšími „vysoce rizikovými“ typy viru, způsobují přibližně 70% všech případů rakoviny děložního hrdla.

„Nízkorizikové“ typy HPV, nejčastěji HPV 6 a HPV 11, jsou zodpovědné za přibližně 90% případů genitálních bradavic (condyloma acuminatum). S infekcí HPV se v průběhu života setká až 80 % žen, ale u většiny z nich je infekce odstraněna imunitním systémem. Pokud infekce dlouhodobě přetrvává, může vést ke vzniku prekancerózních změn, které je možné zachytit během pravidelných gynekologických kontrol a včas zahájit léčbu.

Kromě rakoviny děložního hrdla jde o zhoubné nádory penisu u mužů a zhoubné nádory v oblasti hlavy a krku. Průběh nákazy HPV je odlišný u žen a u mužů. Opakované předávání infekce proto obvykle neprobíhá a muž se stává poměrně brzy HPV negativním. Při vzájemné partnerské věrnosti proto není důvod k omezování intimního kontaktu. Použití kondomu však lze podpořit, zejména při jiných než „standardních“ sexuálních aktivitách.

Další rizikové faktory pro abnormální výsledky Pap testu:

Některé faktory mohou zvýšit pravděpodobnost abnormálních výsledků stěru z děložního čípku. Pochopení těchto rizikových faktorů pomáhá vám a vašemu lékaři určit nejlepší plán vyšetření pro vás. Mezi další rizikové faktory patří časný začátek sexuálního života, větší počet sexuálních partnerů, časný věk prvního těhotenství, větší počet těhotenství, kouření, a snížená funkce imunitního systému.

• Mít více sexuálních partnerů nebo partnera s více partnery.
• Zahájení sexuální aktivity v mladém věku.
• Mít oslabený imunitní systém.
• Kouření cigaret.
• Mít v anamnéze sexuálně přenosné infekce.
• Dlouhodobé užívání antikoncepčních pilulek.
• Porod tří a více dětí.
• Být vystavena DES (diethylstilbestrolu) před narozením.

Mít tyto rizikové faktory neznamená, že se u vás definitivně objeví problémy s děložním čípkem. Mnoho žen s rizikovými faktory nikdy nemá abnormální výsledky, zatímco některé ženy bez známých rizikových faktorů ano.

Příznaky onemocnění

Prekancerózní změny děložního hrdla nemají obvykle žádné klinické příznaky. U pokročilého onemocnění ženy uvádějí zvýšený vaginální výtok, anebo abnormální krvácení mimo menstruační cyklus či po pohlavním styku. Varující může být bolest v podbřišku či úbytek na váze. Kromě rakoviny děložního hrdla existuje mnoho jiných příčin, které mohou způsobit abnormální poševní krvácení, výtok a další klinické příznaky. Je důležité, aby se žena dostavila na pravidelnou prohlídku, aby lékař mohl určit původ těchto symptomů.

Měla byste kontaktovat svého lékaře, pokud se u vás objeví neobvyklé příznaky mezi pravidelnými Pap testy nebo pokud máte obavy z výsledků. Kontaktujte svého lékaře, pokud se u vás objeví některý z těchto příznaků:

• Neobvyklé vaginální krvácení mezi menstruacemi.
• Krvácení po pohlavním styku.
• Neobvyklý vaginální výtok se silným zápachem.
• Bolest v pánvi, která se nezdá být spojena s vaším menstruačním cyklem.
• Krvácení po menopauze.
• Bolest při pohlavním styku.

Obraťte se také na svého lékaře, pokud jste zmeškala plánovaný Pap test nebo pokud máte otázky ohledně výsledků. Mohou vám pomoci určit nejlepší načasování pro váš další screening.

Prevence rakoviny děložního hrdla

Očkování proti HPV - primární prevence

HPV je v současnosti nejčastější sexuálně přenosná infekce. Světová zdravotnická organizace vzrůstající výskyt HPV onemocnění považuje z epidemiologického hlediska za závažnější než epidemii HIV. Očkování je jedinou formou primární prevence proti této infekci, se kterou se za život setká až 80 % z nás (žen i mužů). Infekce lidskými papilomaviry je velice častá a týká se všech sexuálně aktivních žen i mužů, rozhodně to není otázka promiskuity, jak si mnozí myslí.

Očkování proti HPV má nejvyšší účinek, pokud naočkujeme „HPV naivní" populaci, tedy jedince, kteří se s infekcí HPV ještě nesetkali. HPV infekce je spojena s velmi častým onkologickým onemocněním u žen - rakovinou děložního hrdla. Muži jsou jednak přenašeči infekce HPV a zároveň i u nich může dojít k rozvoji celé řady HPV onemocnění. Doporučení očkovat obě pohlaví vydaly mnohé nadnárodní, evropské i české instituce a odborné společnosti. Očkování provádí dětští praktičtí lékaři, gynekologové nebo očkovací centra. Ve věku 13-14 let je imunitní odpověď tak silná, že stačí aplikace dvou dávek.

Očkování proti HPV je jedním z nejúčinnějších způsobů, jak zabránit rakovině děložního čípku. Tato vakcína chrání před typy HPV, které způsobují většinu rakovin děložního čípku. Přínos očkování je bez ohledu na prodělanou konizaci nutno posuzovat podle rizika nové nákazy, která obvykle přichází od nového nebo nestálého partnera. Po 3 dávkách vakcíny je dosaženo její absolutní účinnosti a vyprodukované protilátky vás chrání.

Preventivní vyšetření - sekundární prevence

Každá žena od 15 let má podle vyhlášky MZ ČR č. 70/2012 Sb nárok na preventivní gynekologickou prohlídku, jejíž součástí je i screening rakoviny děložního hrdla cytologickým Pap stěrem. Ministerstvo zdravotnictví České republiky od roku 2024 rozšířilo stávající screening testování na přítomnost HPV u žen ve věku 35 let (tj. 35 + 364 dní) a 45 let (tj. 45 + 364 dní) i pro ženy 55 (55 + 365 dní) jako standardní součást preventivní gynekologické prohlídky a proplácejí jej všechny zdravotní pojišťovny v ČR. Ženy ve věku 35, 45 let a 55 let mají nárok v rámci prevence být zdarma vyšetřeny i na přítomnost vysoce rizikových virů HPV.

Samotné cytologické vyšetření, bez vyšetření na přítomnost lidského papillomaviru (HPV), umožňuje záchyt jen kolem 50 % až 70 % abnormálních nálezů. Papanicolaoův test Pap neboli stěr onkologické cytologie je poševní stěr z děložního hrdla a následné rozetření získaných buněk na podložní sklíčko a mikroskopické vyšetření. Slouží k hodnocení změn buněk děložního hrdla (předrakovinové nebo rakovinové). Cytologický stěr ale bez ohledu na způsob odběru nebo zpracování upozorňuje pouze na buněčné změny. Na rozdíl od Pap test dokáže HPV DNA test identifikovat nejen nemocné, ale i dosud zdravé, avšak rizikové ženy, které mají infekci. HPV DNA test je proto mnohem vhodnější volba. Navíc jako doplněk Pap vyšetření mimořádným způsobem zpřesní a doplní nález o zcela novou informaci. Při abnormálním výsledku cytologického stěru má být vyšetření na přítomnost viru HPV provedeno vždy. Podle výsledku tohoto testu lékař rozhodne o dalším postupu.

Lékař mi nabídl, abych si místo provedení HPV DNA testu zaplatila tzv „lepší cytologii“ s vysvětlením, že pokud mi vyjde abnormálně. Pokrokovější metoda odběru buněk pro cytologii je založena na tekuté bázi (LBC), kdy je vzorek vložen do speciálního, tekutého konzervačního prostředku a zaslán do laboratoře, kde je umístěn přímo pod sklíčko, obarven a vyšetřen cytologickou laborantkou či lékařem-patologem. Výhodou této metody je další možné použití vzorku pro HPV test bez nutnosti nového odběru, ovšem tato metoda není hrazena zdravotními pojišťovnami. Počet záchytů abnormálních nálezů zůstává na 50 - 70 % jako u klasické cytologie. Jestliže se prekancerózní změny ponechají neléčené, atypické buňky se mohou v průběhu času měnit v ještě více abnormální (vzhledově nenormální) a následně se vyvinou až v rakovinu.

Další metody prevence:

• Kolposkopie - doplňkový test, jedná se o potření děložního čípku roztokem kyseliny octové a použití zvětšovacího nástroje na důkladnou kontrolu atypických změn.
• Biopsie - jde o odběr malého kousku tkáně z oblastí děložního hrdla, kde se vyskytují abnormální buňky. Vzorek je dále vyšetřen patologem.

Základem stanovení stupně onemocnění je gynekologické vyšetření. Nejprve se provádí vyšetření v zrcadlech, poté kolposkopické vyšetření děložního čípku, odběr cytologie případně vzorek na HPV DNA. Dále následuje palpační vyšetření pochvou a konečníkem, a vaginální ultrazvukové vyšetření. K dalším vyšetřením patří kombinace CT vyšetření břicha a pánve a magnetická rezonance (MR) pánve a RTG plic; event. kombinace celotělového CT vyšetření a magnetické rezonance pánve. Nově lze použít PET/CT vyšetření - kombinace pozitronové emisní tomografie a celotělového CT vyšetření. Výhodou tohoto vyšetření je provedení obou vyšetření v jedné době, a zejména zhodnocení eventuálního postižení lymfatických uzlin. Na základě histologického vyšetření a zhodnocení rozsahu onemocnění je navržena optimální strategie léčby.

Doporučené screeningové intervaly:

Většina doporučení navrhuje začít s Pap stěry ve věku 21 let a pokračovat každé tři roky, pokud jsou výsledky normální. Po 30. roce věku můžete mít test každých pět let, pokud je kombinován s testováním HPV. Váš lékař může doporučit častější testování, pokud máte rizikové faktory nebo historii abnormálních výsledků. Ženy nad 65 let, které měly pravidelné normální screeningy, mohou testování ukončit.

Nezapomeňte, že nejdůležitější je pravidelné vyšetření. Včasné odhalení činí léčbu mnohem efektivnější a úspěšnější.

Jak číst výsledky Pap testu?

Výsledky Pap testu jsou obvykle k dispozici během několika dnů až týdne po testu. Pochopení těchto výsledků vám pomůže zjistit, jaké kroky, pokud vůbec nějaké, byste měli podniknout dále. Normální výsledky znamenají, že vaše cervikální buňky vypadají zdravě a do dalšího plánovaného screeningu není třeba žádných dalších opatření. To je výsledek pro většinu žen, které podstoupí Pap test.

Abnormální výsledky nemusí nutně znamenat, že máte rakovinu. Většina abnormálních výsledků ukazuje drobné buněčné změny, které se často samy upraví nebo s jednoduchou léčbou. Abnormální výsledky obvykle naznačují zánět, infekci nebo prekancerózní změny, které vyžadují sledování nebo léčbu. Skutečné rakovinné buňky se nacházejí pouze v malém procentu abnormálních Pap testů.

Možná zjištění Pap testu:

Zde je to, co mohou různá zjištění naznačovat:

• Atypické dlaždicové buňky neurčeného významu (ASCUS) - drobné změny buněk, které se mohou samy vyřešit.
• Nízko-stupňová dlaždicová intraepiteliální léze (LSIL) - mírné změny buněk často způsobené HPV.
• Vysoko-stupňová dlaždicová intraepiteliální léze (HSIL) - významnější změny, které vyžadují léčbu.
• Atypické glandulární buňky - neobvyklé buňky z hloubky děložního čípku.
• Dlaždicový karcinom nebo adenokarcinom - rakovinné buňky vyžadující okamžitou léčbu.

Váš lékař vám vysvětlí vaše konkrétní výsledky a doporučí vhodnou následnou péči. Většina abnormálních výsledků vede spíše k dalšímu testování než k okamžité léčbě.

Léčba rakoviny děložního hrdla

Základní léčebné postupy zhoubného nádoru hrdla se odvíjejí od stádia, ve kterém je nádor diagnostikován. U časných stádií, kdy nádor nepřerůstá do okolních tkání, je základem chirurgická léčba. U opravdu malých nádorů do velikosti kolem 3mm postačuje šetrný chirurgický výkon, který se nazývá konizace, během něhož chirurg odstraní postiženou tkáň v okolí děložního hrdla. Pokročilejší nádory již vyžadují rozsáhlejší chirurgické výkony, o rozsahu rozhodne lékař dle stádia onemocnění. Vývoj předrakovinových změn v těhotenství je v naprosté většině případů příznivý a u vysokého procenta žen dojde po porodu ke zmenšení nemocné plochy, zmírnění závažnosti nálezu či dokonce k jeho úplnému vymizení.

U velmi pokročilých nádorů, které se již šíří do okolí dělohy, se přistupuje ke kombinaci radioterapie (ozařování) a chemoterapie, která účinek ozařování zvyšuje. Nádor může být ozařován zevně nebo se zářič zavádí přímo k děložnímu hrdlu (tzv. brachyterapie). Novou možností léčby pro pacientky se zhoubným nádorem děložního hrdla je tzv. biologická nebo cílená léčba. Tato léčba nemíří přímo na nádor, ale na nádorové cévy a brzdí jejich růst.

Pokud nádor doroste určité velikosti, začne produkovat látku - tzv. růstový endoteliální faktor - díky kterému začnou vznikat nové cévy vedoucí k nádoru. Tyto cévy ale neplní dokonale svoji funkci, krev do nádoru proniká nedostatečně a s tím je spojen i nedostatečný průnik chemoterapie k nádorovým buňkám. Tato novotvorba cév je tlumena právě tzv. antiangiogenní léčbou. Díky tomu dojde ke zpomalení či zastavení růstu nádoru. Léčba vždy patří do specializovaných onkologických či onkogynekologických center, která mají zkušenosti s individualizovanou léčbou.

Rakovina děložního hrdla je pomalá, progresivní nemoc a může trvat roky, než se rozšíří mimo děložní hrdlo. U pokročilých forem rakoviny děložního hrdla může být provedena hysterektomie (chirurgické odstranění dělohy). Pokud se rakovina již rozšířila do ostatních tkání (tzv. metastatické onemocnění), je léčba komplexnější.

Jak zlepšit zdraví děložního čípku?

I když nemůžete ovlivnit všechny faktory, které ovlivňují zdraví děložního čípku, několik možností životního stylu může pomoci snížit riziko vzniku problémů s děložním čípkem.

Praktické kroky pro podporu zdraví děložního čípku:

• Absolvujte pravidelné stěry z děložního čípku dle doporučení lékaře.
• Nechte se očkovat proti HPV, pokud na to máte nárok.
• Používejte kondomy a praktikujte bezpečný sex.
• Omezte počet sexuálních partnerů.
• Nekuřte, nebo přestaňte, pokud kouříte.
• Udržujte zdravý imunitní systém dobrou výživou a cvičením.

Tabulka: Screening rakoviny děložního hrdla v ČR

Většina abnormálních výsledků stěru z děložního čípku nevede k vážným komplikacím, zejména pokud jsou zachyceny včas prostřednictvím pravidelného screeningu. Nicméně, neléčené abnormální buňky mohou někdy progredovat do závažnějších stavů.

Hlavním problémem s trvale abnormálními výsledky je, že prekancerózní změny by se nakonec mohly vyvinout v rakovinu děložního čípku. Tento proces obvykle trvá mnoho let, a proto je pravidelný screening tak účinný.

Potenciální komplikace neléčených abnormálních buněk děložního čípku zahrnují:

• Progrese od mírných po závažné buněčné změny.
• Vývoj rakoviny děložního čípku.
• Potřeba rozsáhlejších léčebných postupů.
• Potenciální dopad na plodnost ve vzácných případech.
• Šíření rakoviny do okolních tkání, pokud se neléčí.

Dobrou zprávou je, že těmto komplikacím lze do značné míry předejít pravidelným screeningem a vhodnou následnou péčí. Většina abnormálních výsledků je úspěšně zvládnuta jednoduchými léčbami.

tags: #atypicke #dlazdicove #bunky #neurceneho #vyznamu #informace

Oblíbené příspěvky:

• Akční nabídka Ceresit pro vaše projekty
• Tipy pro péči o dřevo
• Boj s vlhkostí a plísněmi s Ceresitem
• význam ZOKT pro bezpečnost budov
• dlažba a obklady za kuchyňskou linku